直肠癌药当眼药，三十家医院有牵扯 上海“眼科门”背后
作者： 南方周末记者 柴会群 发自上海
上海市第一人民医院111名患者被“召回”，缘于该医院用主治直肠癌药阿瓦斯汀作为治眼药出现异常情况。上海市以此种疗法闻名的还有新华医院等。保守估计，目前全国至少有三十家医院开展了类似治疗或研究。
这种药物在国内既未上市，其治眼药的适应症也未获批准，而许多医院却把这一非法来源的药物作为“特效药”推销给患者。
9月15日，上海市第一人民医院(以下简称市一医院)阿瓦斯汀眼球注射事件发生已有一周，对于何种原因引发了这次意外，至今仍无答案。
可以确定的是，此次意外已充分暴露出国内眼科领域普遍存在的“非法用药”问题，背后的原因发人深思。
出现问题后继续注射
9月7日到8日，上百名曾在上海市一医院接受过阿瓦斯汀球内注射治疗的患者突然接到院方电话，要求其立即赶到医院复查，其中不少人是在晚上接到的电话。
这是中国卫生史上一次罕见的“患者召回”事件，共涉及116名病人。事后证实，其中约有一半的病人出现了眼睛红肿、视物模糊等症状。有多名病人对南方周末记者称，打针后当天感到剧痛，次日一度仅有光感，没有视力。有媒体遂以“55名患者失明”予以概括，此说法后被上海市卫生局指为失实。
截至目前，在医生的劝说下，被召回的患者中，已陆续有十多人相继出院，不过仍有多名患者对南方周末记者称，自己的视力严重受损，因而拒绝出院。
医院能主动召回病人被普遍视为难得之举。不过让病人们颇为不满的是，9月6日有病人注射阿瓦斯汀后，次日就出现问题，不少病人返回市一医院就诊，院方已于8日上午开始打电话“召回”病人，然而不知何故，8日下午，市一医院眼科却仍按照预约时间给70余名病人注射了阿瓦斯汀。
9月9日，事发第二天，上海市卫生局对媒体通报市一医院“眼科门”事件，病人们被初步诊断为“眼内炎”。“眼内炎”的诊断意味着患者病情可能系细菌感染引起。事发次日即有消息传出，市一医院的化验结果证实引发感染的是某种格兰氏阴性菌。患者因此被“紧急召回”。
然而，随着事态的升级，特别是事件中所使用的阿瓦斯汀来路不明后，情况开始复杂，真相也模糊起来。
9月14日，参加上海“眼科门”事件会诊的眼底病专家赵明威向媒体透露了最新调查结果，称没有在患者的眼睛分泌物标本中发现细菌，暂时排除使用“阿瓦斯汀”后导致细菌感染。
于是，究竟是何原因导致病人发病，在事发一周后继续成为悬念。
在上海市卫生局的通报和媒体的报道中，对于被“召回”病人出现的异常状况，均称之为“不良反应”。不过，这一说法受到业内人士的质疑。
作为专业术语，世界卫生组织和我国药品法规对“药品不良反应”均有严格定义。按照世界卫生组织国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除“用药不当”所引起的反应。
中国《药品不良反应报告和监测管理办法》对药品不良反应的定义是：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。
然而，“召回”事件中所涉及的药品阿瓦斯汀，无论是国内还是国外，其获批的功能却是用以治疗直肠癌等癌症，而不是眼疾。而且，该药的生产商罗氏公司明确表示，该药目前尚未在中国内地上市。也就是说，市一医院给病人所用的阿瓦斯汀来路不明。
一位业内人士对南方周末记者称，这意味着市一医院给病人治疗眼睛的阿瓦斯汀，既涉嫌“用药不当”，又可能是不合格药品，均不易草率归入“药品不良反应”。
9月12日，上海“打假医生”陈晓兰在博客上公开质疑阿瓦斯汀事件的定性，认为其不属“药品不良反应”，而是假药，涉嫌刑事犯罪。
据悉，对于“不良反应”说，罗氏公司也颇有异议，因为这意味着其药品本身可能存在问题。有消息人士向南方周末透露，有关部门已注意到此细节，并打算在以后的通报中将“不良反应”修正为“(患者的)不适感受”。
抗癌药违法治眼病
此次被“召回”的病人共有两批，共计111人，他们分别于9月6日和9月8日在市一医院接受了一种特殊的治疗——一种原本用以治疗癌症的药品，被医生擅自改变适应症及给药途径，用以治疗眼部疾病。
确切地讲，病人们接受的是一个在两三分钟内完成的简易手术，其名称为“阿瓦斯汀玻璃体注射术”。具体而言，医生需要将一支100毫克／4毫升阿瓦斯汀分40名左右的病人用，向每名患者的眼球内注射1.25毫克阿瓦斯汀(另1.25毫克作为损耗)。
医方在一份“注射须知”中对这种做法的解释是：一瓶针剂价格较高，并非医院提供，每次注射前由一名患者自行买药，由当次注射病人共同平摊药费。这也意味着病人无法取得所用药品的发票。
患者们不知道，医生的做法违反了药品管理法，该法第48条规定，药品所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的，按假药论处。
有业内人士对南方周末记者称，作为抗癌药注册的阿瓦斯汀，适应症由癌症变成眼底病，给药途径由静脉注射改为眼球内注射，已经变成一种新药，按照药品管理相关规定，必须重新注册。
由于每次参与治疗的人数不等，每位病人负担的药费也不一，多次接受过此种治疗的常熟患者杭波至少经历过每次280元、200元、125元三个价格。除了支付并不固定的药费，病人每次还要支付200元的“手术费”。这笔费用被打在收费单据上，可以通过医保报销。
市一医院所有接受阿瓦斯汀注射眼球内注射治疗的患者，在打针之前签订了一份“知情同意书”，按照“注射须知”中的说法，这意味着患者是经“慎重考虑”主动要求进行手术。
多位患者向南方周末记者承认，医生确实向其告知了相关事项，特别是可能出现的感染风险。但是这种风险只有万分之一到千分之一，以前从没出现过。
有业内人士向南方周末记者指出，由于改变了给药途径，且药品本身来路不明，病人感染风险大大加大。
眼科公认特效药？
通过球内注射阿瓦斯汀治疗黄斑变性等疾病，按照眼科副主任孙晓东的说法，市一医院3年前就已经开展了这种治疗。
2007年9月，在一篇发表于《眼科新进展》杂志的论文中，孙晓东和他的合作者详细描述了阿瓦斯汀用以治疗眼部疾病的前景：“……注射局限于眼内，对全身影响不大，较少引起全身副作用。并且玻璃体内注射简便迅速，方便患者的同时减少痛苦，容易普及，价格便宜，并节约了医疗资源……”
这种疗法几年内迅速普及。除了市一医院，上海市以此种疗法闻名的还有新华医院，北京则有协和医院。保守估计，目前全国至少有三十家医院开展了类似治疗或研究，其中不乏四川华西医院、北大医院等知名三甲医院。
在市一医院，南方周末记者发现，注射阿瓦斯汀的病人当中，除了作为主要适应症的黄斑变性病人，还有青光眼、白内障、高度近视等病人，几乎囊括了所有眼底急、慢性病。
多名接受治疗的患者从医生处得到的信息是：这种药物是治疗他们疾病的惟一办法。一名在市一医院接受治疗的患者对南方周末记者说，医生告诉他，如果不打阿瓦斯汀，就要打一万多元的一种针。不过，南方周末记者采访的多名患者均称，打完阿瓦斯汀后，原病情仅能短期好转，过一个月还得再打。而市一医院发给病人的“注射须知”中也称，“反复玻璃体内注射治疗是必须的”。
在市一医院，病人每次“打针”均需排起长队，以至于出现了从中“倒号”的“黄牛”。而北京协和医院据说更甚，一位曾在两所医院均接受阿瓦斯汀注射治疗的患者说，正是因为在协和医院的患者太多才改在市一医院注射。而上海新华医院由于价格较高(据说每次的药费和手术费均为500元)，也使得更多的上海患者来到市一医院“打针”。
事实上，市一医院“出事”之前，阿瓦斯汀玻璃体注射术已经成为一种“主流”的眼病疗法。今年3月份在上海召开的全国眼底病会议上，提交大会的论文中，有52篇谈及阿瓦斯汀注射治疗，共涉及33家医院。
北大人民医院眼科专家赵明威在接受媒体采访时说，阿瓦斯汀已是国内眼科临床公认的治疗老年黄斑变性的特效药，(上海市第一人民医院事件)并不会影响该药继续在临床上用于黄斑变性的治疗。
药品非法来源成谜
上海罗氏新闻发言人曹涌对媒体承认，阿瓦斯汀仅仅在今年完成了在中国内地的注册，尚未开始上市经营。这也意味着市一医院用的那些没有发票的阿瓦斯汀，均来源于非法渠道。
在一位业内人士看来，市一医院在“注射须知”中强调药品为病人自行购买，目的正是为了规避药品渠道的风险。
不过，这种说法受到患者的普遍质疑，他们在事发后曾相互打听，每次打针时究竟是哪个病人买的药，但无一人承认。一名黄姓患者的家属对南方周末记者称，向其收钱的其实是护士。
事实上，即使“注射须知”中所说属实，也并不能真正为院方开脱责任。执业医师法中明确规定，医生必须使用经过批准的药品，否则将予以处罚。
市一医院的阿瓦斯汀究竟来源何处？一位曾因长期打针而与医生相熟的患者对南方周末记者称，医生曾告诉他，药是经上海瑞金医院从香港进过来的。
南方周末记者经查询，发现瑞金医院内确实有一家擅长治疗肿瘤的合资民营医院，不过南方周末记者致电该诊所时，对方工作人员否认从该院可以买到阿瓦斯汀。
有业内人士认为，如此众多的医院在阿瓦斯汀上市之前即开展相关治疗和研究，其背后很可能存在药品走私问题。南方周末记者获悉，药监部门已经就市一医院的阿瓦斯汀药品来源等问题展开调查。
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